O tornozelo é a articulação ente o pé e a perna. Basicamente, o tornozelo é composto por 3 ossos: a tíbia, a fíbula e o tálus.
Anatomicamente, o tornozelo apresenta proeminências ósseas que agregam estabilidade ao tornozelo. Essas proeminências são conhecidas como maléolos. Existem dois maléolos na tíbia (média e posterior) e 1 na fíbula (lateral). Assim, uma fratura de tornozelo pode acometer um (unimaleolar), dois (bimaleolar) ou os três (trimaleolar) maléolos.
A superfície articular distal da tíbia é conhecida como “Pilão”. Geralmente as fraturas do Pilão são mais graves e com outras lesões associadas.
A incidência das fraturas do tornozelo é de aproximadamente 187 fraturas por 100.000 pessoas por ano. Cerca de 66% são unimaleolares, e a maioria das fraturas ocorre em mulheres idosas.
Qual a função do tornozelo? O tornozelo é considerado uma articulação “em dobradiça” complexa. Dentre os principais movimentos realizados pelo tornozelo, estão a flexão (mover o pé para baixo) e a dorsiflexão (“mover o pé para cima”).
Além dos ossos, o tornozelo conta com um forte complexo ligamentar para reforçar a estabilidade do movimento de dobradiça.
O pilão tibial é o responsável por quase a totalidade do suporte do peso corporal no tornozelo. Ou seja, além de ajudar no suporte do peso, o tornozelo é fundamental para a realização de muitos movimentos, desde uma simples caminhada até um salto elaborado.
Como ocorre a fratura da tornozelo? Basicamente são dois mecanismos principais.
O mecanismo Torcional, comum no entorse (quando o tornozelo “gira”), conhecido como torsão, como ocorre “ao pisar num buraco” ou ao “desequilibrar de um sapato de salto alto”. Geralmente, nesse mecanismo torcional, ocorre fratura dos maléolos (tíbia ou fíbula).
O outro mecanismo é a compressão Axial, como ocorre nas quedas de altura em que o paciente cai “de pé”. Geralmente, nesse mecanismo axial, ocorre fratura do pilão tibial.
Quem tem maior risco de fraturar o tornozelo? As fraturas do pilão são mais comuns em homens jovens (35 a 40 anos) e estão muito associadas a acidentes de trânsito e quedas de altura. As fraturas dos maleolares são mais frequentes em mulheres mais velhas. Vale lembrar que o aumento do peso é um fator de risco para as fraturas do tornozelo.
Quais os sintomas? Dor, edema (inchaço) e deformidade do tornozelo, além de incapacidade de apoiar o peso do corpo. A presença de bolhas e a exposição óssea (fratura exposta) também podem estar presentes e inspiram maiores cuidados.
Como é feito o diagnóstico? Além da história clínica e do exame físico, a utilização de alguns exames de imagens auxilia no diagnóstico e no planejamento da conduta terapêutica. A radiografia (RX) é o exame mais acessível e o mais utilizado para essa finalidade. A tomografia é útil para uma melhor avaliação do padrão de fratura, principalmente nas fraturas do pilão tibial.
Todas as fraturas são iguais ou existe alguma mais grave do que outras? As fraturas do tornozelo diferem entre si em termos de gravidade. Dentre os principais parâmetros, 4 se destacam para dizermos quão mais grave é a fratura. São eles:
1- Fraturas expostas ou grave lesão de partes moles (pele, músculos, ligamentos, tendões etc);
2- Presença de edema importante, de bolhas ou luxação (quando ocorre incongruência, ou seja, a perna “desencaixa” do pé);
3- Lesões associadas (vascular, nervosa etc);
4- Padrão da fratura (geralmente, devido ao mecanismo, as fraturas de pilão tibial tendem a ser mais graves).
Como o padrão da fratura é classificado? Apesar de cada fratura ser diferente de uma pessoa para a outra, muitas apresentam padrões semelhantes. Tais padrões permitem criarmos uma classificação que orienta os médicos na condução do tratamento. Existem muitas classificações, sendo que a maioria basicamente divide as fraturas de acordo com a energia/mecanismo do trauma e de acordo com o “traço” de fratura.
A primeira coisa é diferenciar se a fratura é no pilão, nos maléolos ou então nos dois. Quando ocorre nos maléolos, diferenciar em quais (lembrando que pode ser em 1, 2 ou nos 3) e em que região dos maléolos ocorreu a fratura. Por exemplo, uma fratura do tornozelo que acomete o maléolo lateral (fíbula) pode ser baixa, média ou alta.
Outra coisa importante é avaliar se houve comprometimento do complexo ligamentar. Dentre os principais ligamentos, citamos os mediais (conhecido como deltoide), os laterais (talo-fibulares e fíbulo-calcianeo) e o ligamento que une a tíbia à fíbula (sindesmose).
Como é feito o tratamento? O tratamento pode ser de duas formas: conservador (sem cirurgia) ou cirúrgico. A escolha do tipo de tratamento vai depender principalmente da gravidade e de alguns parâmetros, como os 4 que citamos acima.
Como é feito o Tratamento Conservador? O tratamento conservador geralmente é indicado em fraturas com pouco desvio (geralmente menor de que 2mm), estáveis, fechadas, de baixa energia, isoladas e sem lesões associadas. O tratamento conservador depende muito da cooperação do paciente e consiste basicamente no uso de imobilizações (na maioria das vezes feitas de gesso) e restrições de carga. O tempo de imobilização depende muito do tipo de fratura. Geralmente gira em torno de 4 a 6 semanas, podendo demorar mais dependendo da fratura e da colaboração do paciente.
Como é feito o Tratamento Cirúrgico? Em grande parte dos casos, o tratamento é cirúrgico. A técnica a ser utilizada vai depender dos parâmetros de gravidades que já discutimos. Dependendo do tipo de fratura, pode ser necessária mais de uma cirurgia. Por exemplo, nas fraturas expostas, nas fechadas de alta energia em muitas do pilão tibial, o fixador externo é uma conduta bastante útil no tratamento inicial e, depois de melhora das condições locais, o tratamento definitivo é realizado. Dentre as principais técnicas empregadas para o tratamento definitivo, está a utilização de placas e parafusos. Vale ainda destacar que, em algumas fraturas do pilão, é necessário retardar a cirurgia em cerca de 10 a 14 dias para se evitar as complicações na ferida operatória.
Quais as possíveis complicações? Infecção, síndrome compartimental, Pseudartrose (“osso não cola”), Artrose (também conhecido como Osteoartrite), lesão neurovascular, deformidade residual, necrose, hematomas, consolidação viciosa (osso “cola” de maneira não-anatômica), Trombose, embolia, dentre outras.
Após a cirurgia, em quanto tempo retorno às minhas atividades? Logo após a cirurgia, o paciente já inicia a reabilitação fisioterápica. O plano de reabilitação é individualizado de paciente para paciente, pois depende da gravidade da fratura e das lesões associadas. Em fraturas do pilão tibial, é aconselhável a restrição completa de carga por 12 a 16 semanas, seguida por progressão para carga total, desde que haja evidência radiológica de consolidação. Contudo, o retorno às atividades é muito variável, podendo ocorrer em 6 meses ou podendo demorar mais de 1 ano, nos casos graves.
Já nas fraturas mais simples, como nas unimaleolar da fíbula, o retorno geralmente é mais rápido, em torno de 4 a 6 meses. Nos casos mais simples, de acordo com o tolerado, o paciente já consegue apoiar o membro em 2 a 3 semanas. Ou seja, não tem como padronizar, o retorno vai depender de muitas variáveis, principalmente da gravidade da fratura do paciente.
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Dr. Diego Ariel
Oi Naura..
osso leva cerca de 2 a 3 meses pra consolidar
depois tem a reabilitação fisioterápica
boa sorte