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Postado por Diego Ariel
Categoria: Traumatologia

Fratura do Tornozelo


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    O tornozelo é a articulação ente o pé e a perna. Basicamente, o tornozelo é composto por 3 ossos: a tíbia, a fíbula e o tálus.

    Anatomicamente, o tornozelo apresenta proeminências ósseas que agregam estabilidade ao tornozelo. Essas proeminências são conhecidas como maléolos. Existem dois maléolos na tíbia (média e posterior) e 1 na fíbula (lateral). Assim, uma fratura de tornozelo pode acometer um (unimaleolar), dois (bimaleolar) ou os três (trimaleolar) maléolos.

    A superfície articular distal da tíbia é conhecida como “Pilão”. Geralmente as fraturas do Pilão são mais graves e com outras lesões associadas. 

    A incidência das fraturas do tornozelo é de aproximadamente 187 fraturas por 100.000 pessoas por ano. Cerca de 66% são unimaleolares, e a maioria das fraturas ocorre em mulheres idosas.

 

Qual a função do tornozelo? O tornozelo é considerado uma articulação “em dobradiça” complexa. Dentre os principais movimentos realizados pelo tornozelo, estão a flexão (mover o pé para baixo) e a dorsiflexão (“mover o pé para cima”).

Além dos ossos, o tornozelo conta com um forte complexo ligamentar para reforçar a estabilidade do movimento de dobradiça.

O pilão tibial é o responsável por quase a totalidade do suporte do peso corporal no tornozelo. Ou seja, além de ajudar no suporte do peso, o tornozelo é fundamental para a realização de muitos movimentos, desde uma simples caminhada até um salto elaborado.

 

Como ocorre a fratura da tornozelo? Basicamente são dois mecanismos principais. 

O mecanismo Torcional, comum no entorse (quando o tornozelo “gira”), conhecido como torsão, como ocorre “ao pisar num buraco” ou ao “desequilibrar de um sapato de salto alto”. Geralmente, nesse mecanismo torcional, ocorre fratura dos maléolos (tíbia ou fíbula).

O outro mecanismo é a compressão Axial, como ocorre nas quedas de altura em que o paciente cai “de pé”. Geralmente, nesse mecanismo axial, ocorre fratura do pilão tibial.

 

 

Quem tem maior risco de fraturar o tornozelo? As fraturas do pilão são mais comuns em homens jovens (35 a 40 anos) e estão muito associadas a acidentes de trânsito e quedas de altura. As fraturas dos maleolares são mais frequentes em mulheres mais velhas. Vale lembrar que o aumento do peso é um fator de risco para as fraturas do tornozelo.

 

 

Quais os sintomas? Dor, edema (inchaço) e deformidade do tornozelo, além de incapacidade de apoiar o peso do corpo. A presença de bolhas e a exposição óssea (fratura exposta) também podem estar presentes e inspiram maiores cuidados.

 

 

Como é feito o diagnóstico? Além da história clínica e do exame físico, a utilização de alguns exames de imagens auxilia no diagnóstico e no planejamento da conduta terapêutica. A radiografia (RX) é o exame mais acessível e o mais utilizado para essa finalidade. A tomografia é útil para uma melhor avaliação do padrão de fratura, principalmente nas fraturas do pilão tibial. 

 

 

Todas as fraturas são iguais ou existe alguma mais grave do que outras? As fraturas do tornozelo diferem entre si em termos de gravidade. Dentre os principais parâmetros, 4 se destacam para dizermos quão mais grave é a fratura. São eles:

1- Fraturas expostas ou grave lesão de partes moles (pele, músculos, ligamentos, tendões etc);

2- Presença de edema importante, de bolhas ou luxação (quando ocorre incongruência, ou seja, a perna “desencaixa” do pé);

3- Lesões associadas (vascular, nervosa etc);

4- Padrão da fratura (geralmente, devido ao mecanismo, as fraturas de pilão tibial tendem a ser mais graves).

 

Como o padrão da fratura é classificado? Apesar de cada fratura ser diferente de uma pessoa para a outra, muitas apresentam padrões semelhantes. Tais padrões permitem criarmos uma classificação que orienta os médicos na condução do tratamento. Existem muitas classificações, sendo que a maioria basicamente divide as fraturas de acordo com a energia/mecanismo do trauma e de acordo com o “traço” de fratura.

A primeira coisa é diferenciar se a fratura é no pilão, nos maléolos ou então nos dois. Quando ocorre nos maléolos, diferenciar em quais (lembrando que pode ser em 1, 2 ou nos 3) e em que região dos maléolos ocorreu a fratura. Por exemplo, uma fratura do tornozelo que acomete o maléolo lateral (fíbula) pode ser baixa, média ou alta.

Outra coisa importante é avaliar se houve comprometimento do complexo ligamentar. Dentre os principais ligamentos, citamos os mediais (conhecido como deltoide), os laterais (talo-fibulares e fíbulo-calcianeo) e o ligamento que une a tíbia à fíbula (sindesmose).

 

 

Como é feito o tratamento? O tratamento pode ser de duas formas: conservador (sem cirurgia) ou cirúrgico. A escolha do tipo de tratamento vai depender principalmente da gravidade e de alguns parâmetros, como os 4 que citamos acima.

 

Como é feito o Tratamento Conservador? O tratamento conservador geralmente é indicado em fraturas com pouco desvio (geralmente menor de que 2mm), estáveis, fechadas, de baixa energia, isoladas e sem lesões associadas. O tratamento conservador depende muito da cooperação do paciente e consiste basicamente no uso de imobilizações (na maioria das vezes feitas de gesso) e restrições de carga. O tempo de imobilização depende muito do tipo de fratura. Geralmente gira em torno de 4 a 6 semanas, podendo demorar mais dependendo da fratura e da colaboração do paciente. 

 

 

 

Como é feito o Tratamento Cirúrgico? Em grande parte dos casos, o tratamento é cirúrgico. A técnica a ser utilizada vai depender dos parâmetros de gravidades que já discutimos. Dependendo do tipo de fratura, pode ser necessária mais de uma cirurgia. Por exemplo, nas fraturas expostas, nas fechadas de alta energia em muitas do pilão tibial, o fixador externo é uma conduta bastante útil no tratamento inicial e, depois de melhora das condições locais, o tratamento definitivo é realizado. Dentre as principais técnicas empregadas para o tratamento definitivo, está a utilização de placas e parafusos. Vale ainda destacar que, em algumas fraturas do pilão, é necessário retardar a cirurgia em cerca de 10 a 14 dias para se evitar as complicações na ferida operatória.

 

 

Quais as possíveis complicações? Infecção, síndrome compartimental, Pseudartrose (“osso não cola”), Artrose (também conhecido como Osteoartrite), lesão neurovascular, deformidade residual, necrose, hematomas, consolidação viciosa (osso “cola” de maneira não-anatômica), Trombose, embolia, dentre outras.

 

Após a cirurgia, em quanto tempo retorno às minhas atividades? Logo após a cirurgia, o paciente já inicia a reabilitação fisioterápica. O plano de reabilitação é individualizado de paciente para paciente, pois depende da gravidade da fratura e das lesões associadas. Em fraturas do pilão tibial, é aconselhável a restrição completa de carga por 12 a 16 semanas, seguida por progressão para carga total, desde que haja evidência radiológica de consolidação. Contudo, o retorno às atividades é muito variável, podendo ocorrer em 6 meses ou podendo demorar mais de 1 ano, nos casos graves.

Já nas fraturas mais simples, como nas unimaleolar da fíbula, o retorno geralmente é mais rápido, em torno de 4 a 6 meses. Nos casos mais simples, de acordo com o tolerado, o paciente já consegue apoiar o membro em 2 a 3 semanas. Ou seja, não tem como padronizar, o retorno vai depender de muitas variáveis, principalmente da gravidade da fratura do paciente.

 

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Comentários

  • Elisabeth

    Fraturei o maléolo lateral em 18/01/19, estava em viajem, então inicialmente foi colocada uma tala para que eu pudesse voltar, dois dias depois coloquei bota com salto e o médico d disse que eu podia pisar em 3 dias, mas não conseguia, fui a outro médico e após rx, ele trocou o gesso, passei 45 dias sem por o pé no chão, retirei o gesso e comecei a fisioterapia, estamos em outubro e agora preciso operar, pois nunca parei de sentir dor e a tomografia acusou pseuartrose fibular. Adianta operar depois de tanto tempo?

    • Dr. Diego Ariel

      Oi Elisabeth...  

      Se realmente o diagnóstico foi pseudoartrose, vale sim a pena operar..  

      A pseudoartrose é uma condição na qual o osso não consolida ("não cola").  

      A melhor forma de tratamento nesse caso é a cirurgia... geralmente é retirado enxerto ósseo autólogo (retirado do seu próprio corpo - geralmente crista ilíaca) ou utilizado enxerto sintético e colocado nessa falha...

  • Veronique

    Bom dia Dr. Ariel Tive uma fractura grave na zona do tornozelo onde partiu o perónio e o tíbia. Tive primeira cirurgia com fixadores externos para cicatrização da pele e agora a cerca de 3 dias fiz a segunda cirurgia onde aplicaram os parafusos e placa dentro. consigo mexer os dedos e até mesmo o tornozelo dentro do gesso mas numa dessas mexidas senti uma dor mais forte e desde então sinto dor moderada e muita pressão na zona. A minha preocupação é será que posso ter danificado alguma coisa ou ter voltado a partir algo naquela zona? Como posso saber se fiz algo errado ao ter mexido o tornozelo? Obrigada e desculpe.

    • Dr. Diego Ariel

      Oi Veronique...  

      Espero que esteja se sentindo melhor...  É muito difícil que você tenha estragado a cirurgia... mas não é impossível...  

      A dor é comum após cirurgias ortopédicas, principalmente depois que é iniciada as mobilizações..  

      Contudo, por segurança é bom retornar ao médico para reavaliar e, caso ele ache necessário, realizar uma radiografia...  Boa sorte 

  • Cleicy

    Boa tarde Dr Diego...estou com o tornozelo fraturado, segundo o médico terei q colocar pelo Menos um pino, porém já estou a 15 dias aguardando a cirurgia, q será realizada dia 16 / 10 ou seja quase um mês depois da fratura. E normal essa espera para realizar a cirurgia ? Por quanto tempo apos a fratura o paciente pode esperar para fazer a cirurgia? Me ajude por favor. Obrigada

    • Dr. Diego Ariel

      Olá Cleicy...

      Essa questão do tempo é um pouco variado... Pois depende muito como estão as "condições de pele" do seu tornozelo.... Por exemplo, se você estiver com uma ferida ou alguma outra lesão no local onde vai ser a cirurgia, é melhor esperar cicatrizar para depois operar... Outro caso é se tiver com muito edema (inchaço), também é melhor esperar desinchar para fazer a cirurgia....

      Ou seja, depende muito do padrão da sua fratura... Não tem regra fixa... Claro que quanto mais rápido melhor, contudo, melhor com segurança...

  • Valquiria Moroni

    Oi Dr. Diego dia 16 de agosto tive fratura no maléolo lateral ( fratura tipo c com abertura sindesmoidal) estou aguardando o sus me chamar pra fazer a cirurgia,gostaria de saber se é necessário mesmo fazer cirurgia?

    • Dr. Diego Ariel

      Fala Valquírua...

      Olha, geralmente esse tipo de fratura necessita de tratamento cirúrgico,,, infelizmente, fraturas do tipo C não costuma ter boa evolução sem a cirurgia...

      Boa sorte

  • Virginis Duarte

    Boa noite Dr Diego. Tenho 62 anos e sofri uma fratura em maleolo lateral distal do pé D, sem desvio, em 30/06/2019 , foi optado por tratamento conservador. Usei bota por 10 semanas, inclusive para dormir. Fui liberada para caminhar normal, mas mesmo assim uso uma tornozeleira com uns suportes laterais e tênis .Acontece que ainda sinto dor quando caminho, uma dor não insuportável, mas tipo aquela que me faz lembrar dela o tempo todo. Pelo controle do RX a evevolução está sendo boa, ainda não comecei a fazer fisioterapia. Será que com ela essas dores melhorariam? Na tua experiência o que podes me dizer? Obrigada pela atenção

    • Dr. Diego Ariel

      Oi Virginis...

      Sua fratura está muito recente. É esperado que quando iniciares a fisioterapia essa dor atenue...

      Infelizmente a dor é possível que ocorra até um ano após a consolidação...

  • Raquel Ribeiro da Silva

    Boa tarde Dr, tudo bem? Minha mãe fraturou em três lugares e está de repouso com tala. Teve fratura exposta na tíbia dia 4 de Setembro devido ao um tombo de mal jeito. O retorno dela é ainda em 28 de outubro. Queria ver com o Dr o tempo de recuperação. Pelo que vi você indica a fisioterapia o mais rápido possível. Mas minha mãe de tala vai demorar muito pra fazer a fisioterapia. Minha preocupação é ela estar com osteoporose. Ela tem 60 anos. Gostaria de te enviar o Rx. Obrigada

    • Dr. Diego Ariel

      Olá Raquel...

      Não sei se você se confundiu, mas geralmente fratura exposta (quando o osso quebra e perfura a pele) é caso de cirurgia... dependendo da fratura vai direto para limpeza cirúrgica com antibiótico e fixação, tipicamente externa...

  • RODRIGO CESAR BARBOSA DE SOUZA

    Boa tarde Dr !! Fiz uma cirurgia no tornozelo tibia e fibula sendo que me colocaram uma platina com 6 paragusos em um lado e um parafuso grande do outro lado..na data 31/07/2019. Fiquei 1 mes com gesso tala e apos o medico me autorizou a bota ortopedica. Minha pergunta e se tenho que ficar usando ela constantemente ou se posso tirala para dormir ?

    • Dr. Diego Ariel

      Grande Rodrigo, 

      Geralmente o uso da bota é por tempo integral.

      O ideal seria ver com seu ortopedista, já que ele sabe como estava a fratura.

      Qualquer outra dúvida estamos às ordens.

  • Roberto Rabelo luiz

    Ola dr, no dia 18/08/19 quebrei a fibula, meu pé ficou muito inchado e após 15 dias meu tornozelo se encontra muito roxo e muito inchado, estou usando bota ortopédica... Gostaria de saber se todo esse inchaço e ele está roxo é normal?

    • Dr. Diego Ariel

      Fala Roberto...

      Pelo que falou, foi optado pelo tratamento conservador, já que foi indicado o uso de bota... então... provavelmente sua fratura foi fechada e com pouco desvio... 

      Em toda fratura de tornozelo é normal que ocorra o estravasamento se sangue a dificuldade do retorno venoso por ruptura de pequenos vasos sanguíneos devido ao trauma... assim, é normal que ocorra esse edema (inchaço) e que fique “roxo”, principalmente se o pé dica muito tempo abaixado.

      Uma forma de melhorar mais rápido é elevar o pé e iniciar a fisioterapia tão rápido seu ortopedista liberar...

      Boa recuperação.

  • Patrícia Couto

    Dr. Diego, quebrei o tornozelo ( MT parecido com o da imagem do raio x ) e foi necessária a cirurgia ( realizada no dia 16/008/19 )com colocação de placa. A imobilização pós cirúrgico foi com ataduras me sendo recomendado fazer os curativos diariamente e movimentar o pé. Passados esses dias meu pé ainda está um pouco inchado e a cor está diferente do outro ( o tom mais escuro ou avermelhado ) e quando abaixo o pé ele incha. De ontem p hj senti algumas dores bem no local onde senti doer quando quebrei. Não é constante mas era uma área que até então não doía. Tenho 45 anos mas sou atleta e prático artes marciais a mais de 15 anos. Esses sintomas são comuns na recuperação? Existe possibilidade de não recuperar os movimentos do pé mesmo com fisioterapia? Desde já,obrigada!

    • Dr. Diego Ariel

      Olá Patrícia,

      Ainda está muito recente sua cirurgia.

      Esse sintomas de mudança de coloração e edema ("inchaço") são comuns em pós operatório recente. Isso ocorre pois durante a cirurgia, inevitavelmente alguns pequeninos vasos sanguíneos e nervos são traumatizados. Dessa forma, principalmente se o pé fica muito tempo abaixado ou muito tempo imobilizado.

      Quanto à recuperação dos movimentos, depende muito da gravidade da sua fratura. A taxa de sucesso geralmente é boa, contudo costumo dizer a meus pacientes que igual ao que "papai do céu fez, não fica mais". Muito provável que retorne bem ao esporte, contudo é possível que em alguns momentos sinta um incômodo ou uma dorzinha.... normal... fratura é fratura...

      Boa sorte e pode contar com a equipe.

  • Reinaldo Nilson Alves Peres

    Olá boa noite Dr, tive uma fratura de fibula igual a da figura (c) acima mencionada, tenho 34 anos estou em tratamento conservador, qual o prazo previsto pra esse quadro clínico

    • Dr. Diego Ariel

      Boa noite grande Reinaldo...

      Dependendo do desvio, o tempo médio gira em torno de 4 a 6 semanas.

      Lembrando que o tratamento conservador depende muito de sua colaboração, principalmente evitando ao máximo pisar.

      Boa sorte e qualquer dúvida estamos às ordens.

  • giovanepereslopes

    Doutor eu tenho um problema no tornozelo direito i nsuportavel eu caminho de mais meu tornozelo ele endurece não consigo caminhar só colocando no chuveiro quente oque pode ser ou passando álcool aí ele volta normal oque pode ser isso

    • Dr. Diego Ariel

      Oi Giovane...

      Pelo que falou, não pude identificar se você  teve história de trauma...

      Sem trauma, tem que identificar bem onde é esse problema... Sempre é necessário descartar as doenças mais graves, como trombose.... 

      Nesse caso sugiro você ir numa consulta para verificar direitinho onde e qual é o problema.... porque pode ser desde uma simples cãibra até uma trombose... 

      Por isso importante a consulta.

       

      Qualquer coisa estou às ordens.

  • andrieli

    Oi dr, fiz uma cirurgia no tornozelo tíbia e fibula dia 19/07/2019 ,gostaria de saber qntos dias volto a caminhar o dr em traumato que está fzdo meu acompanhamento falou que foi uma fratura grave e eu ainda não tirei os pontos qntos dias será que volto a caminhar?

    • Dr. Diego Ariel

      Bom dia Adrieli;

      Como escrevi acima, todas as fraturas não são iguais... 

      Assim, a recuperação vai depender muito do tipo de fratura e qual tratamento foi escolhido.

      Geralmente eu já recomendo iniciar a fisioterapia o mais rápido possível depois da cirurgia e sem carga ("sem pisar").

      Nos casos mais simples já é possível caminhar com 2 a 3 semanas. Já nos graves, demora um pouco mais, em torno de 12 a 16 semanas.

      Por isso é importante você fazer o acompanhamento direitinho. A decisão será em conjunto, com equipe de ortopedia/traumato e fisioterapia.

      Qualquer dúvida, estamos às ordens.

  • Diego Francisco Tomazzoni

    Oi Dr. Diego tudo bem? Eu tive uma fratura do maléolo lateral na Fíbula direita e fui em dois médicos aqui em florianopolis e eles disseram que teria de por placa com parafuso eu queria que o senhor olha-se minha raio x pq eu acho que no meu caso se o medico pressionasse bem forte a fíbula e a tíbia e engessar meu tornozelo ficaria bom sem a necessidade de uma cirurgia. posso mandar o Rx por email se o senhor responder Grato! P.s. Li seu post e gostei muito!

    • Dr. Diego Ariel

      Pode.

      Mas lembre que a consulta presencial sempre é a melhor opção, pois além de ver a radiografia, o médico examina o paciente.

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